Desigualdades
sociais e saúde
Para entender a origem das
desigualdades em saúde ou em qualquer área, faz-se necessário buscar os
princípios estruturantes da desigualdade em sua gênese. Rousseau (1754)
concebia, na espécie humana, dois tipos de desigualdade: a natural,
estabelecida pela própria natureza, e a moral ou política, que depende de uma
espécie de convenção estabelecida ou, pelo menos, autorizada pelo consentimento
dos homens. A primeira delas refere-se à diferença das idades, da saúde, das
forças do corpo e das qualidades do espírito ou da alma. A segunda consiste dos
diferentes privilégios de que gozam alguns com prejuízo de outros, como ser mais
rico, mais poderoso do que os outros, ou mesmo fazer-se obedecer. Para esse
autor, não se pode perguntar qual é a fonte da desigualdade natural porque a
resposta se encontraria enunciada na simples definição da palavra. Ainda menos
pode-se procurar saber se haveria alguma ligação essencial entre as duas
desigualdades, pois isso equivaleria a perguntar, em outras palavras, se
aqueles que mandam valem necessariamente mais do que os que obedecem, e se a
força do corpo e do espírito, a sabedoria ou a virtude, se encontram sempre nos
mesmos indivíduos em proporção do poder ou da riqueza.
Enguita (1998) ressalta que
a desigualdade, como a sabedoria popular destaca, é tão velha quanto a própria
vida, mas, enquanto fenômeno natural, não causa preocupação. O que é
preocupante é a desigualdade produzida socialmente, porque nela está implícito
que as vantagens obtidas por uns implicam desvantagens para outros. Entretanto,
aproximar-se dessa problemática requer: o estudo das condições de vida,
expressão das condições materiais de grupos humanos de determinada sociedade
(Castellanos, 1997), dos processos de reprodução social da vida cotidiana,
incorporando heterogeneidades contextuais, subjetivas e qualitativas,
questionando sistemas simbólicos, analisando diferenças nas situações de saúde
de grupos étnicos, gênero, reprodução, ambiente social familiar e,
paralelamente, relações entre classes.
Nesse sentido, compete
indagar em que medida as diferenças enquanto expressão de diversidade - entre
ser branco ou ser negro, ser menino ou ser menina, ter ou não ter uma
necessidade especial, ser rico ou ser pobre, ser do norte ou ser do sul, ser
índio ou não, morar em área urbana ou rural - se tornam motivo de desigualdades
e injustiças (Fundo das Nações Unidas para a Infância - Unicef, 2000). É a
partir dessa realidade que se aplica o princípio da equidade, que se traduz no
reconhecimento de que é preciso tratar de maneira distinta aqueles que não se
encontram em condições de igualdade, para que se alcancem relações mais justas
(Vianna, 2001). Sendo assim, lutar pela equidade significa atentar para as
diferenças que geram situações de vulnerabilidade, promovem desvantagens e se
transformam em injustiças.
Particularizando-se a
questão das diferenças raciais no Brasil, constata-se que os indicadores
sociais, marcadores da condição de vida dos segmentos sociais, têm demonstrado
que a população negra apresenta pior nível de educação, saúde, renda,
habitação, maior adoecimento, inclusive psíquico; maior mortalidade; reside em
áreas desprovidas de infraestrutura básica, e tem pior acesso aos serviços de
saúde (IPEA, 2002). Mulheres e homens negros são duas vezes mais pobres e vivem
2,6 vezes mais em situação de indigência quando comparados com homens e
mulheres brancas, tendo sido essa uma tendência crescente. Além disso, os
negros brasileiros apresentam as mais altas taxas de analfabetismo, e, entre a
população alfabetizada, estes são 12% menos alfabetizados em comparação com a
população branca (Sant'anna, 2003; Hasenbalg, 1992). Mesmo quando os negros
conseguem estudar mais, seus salários são menores e também são mínimas as
chances de ascensão e mobilidade social (IPEA, 2002; Instituto Sindical
Interamericano pela Igualdade Racial - INSPIR, 1999). A distribuição desses
indicadores brasileiros tem representado um importante papel na negação da
"democracia racial", haja vista as profundas diferenças observadas
nas condições de vida dos segmentos populacionais.
Por sua vez, têm sido
apontados mecanismos pelos quais as desigualdades sociais e econômicas poderiam
afetar a saúde, destacando-se, entre elas: as diferenças no acesso às
oportunidades na vida (Kaplan, 2002), aumento da exclusão social, conflitos e
desgaste da coesão social (Kawachi, 2000), falta de controle e perda do
respeito (Wilkinson, 2003), diferentes possibilidades de controle e
participação na vida social por meio do status, hierarquia e poder (Marmot,
1999). Esses achados têm instigado a realização de investigações que explorem a
relação entre ambiente social e saúde.
Estudos realizados em países
industrializados, como, por exemplo, The Whitehall Study, têm revelado um
gradiente social nas taxas de mortalidade, mesmo entre pessoas que não são
pobres. Segundo esses estudos, tal gradiente é influenciado por fatores tais
como: posição social, participação social e controle (Marmot, 2003). De acordo
com este autor, é errônea a ideia de que saúde e doença estão relacionadas
diretamente com poder econômico e pobreza, respectivamente, já que existem
países relativamente pobres, como Índia e Costa Rica, onde se observam baixas
taxas de mortalidade.
Segundo Evans (1994, p.3),
"o status de saúde está também correlacionado com status social".
Essas evidências se constituem em espaços abertos para se investigar outros
fatores também importantes na determinação do processo saúde - doença.
Raça/cor versus fatores
biológicos em pesquisas na área de saúde
Grande parte da literatura
envolvendo a relação entre raça e saúde enfatiza a falta de evidência
científica ao se atribuírem, primariamente, a fatores biológicos, as diferenças
raciais observadas em diversas doenças, assim como tem sido apontada, nos
estudos sobre o tema, a necessidade de se considerarem fatores históricos e
estruturais. Portanto, em pesquisas médicas e epidemiológicas a variável
"raça" deve ser utilizada enquanto construto social, mais relacionada
a fatores ambientais do que genéticos, haja vista a determinação genética
explicar apenas uma parte ínfima do adoecimento e mortalidade das populações
(Pearce et al., 2004).
De acordo com alguns
autores, o termo "raça" favorece ambiguidade conceitual (Lopes, 1997;
Jones, 1991) já que o seu sentido, mesmo em pesquisas na área de saúde, tanto
pode expressar uma perspectiva de construção social como, também, biológica. Isso
se deve à imprecisão ou polissemia do conceito de raça e etnia, além da
inexistência de características que permitam definir de forma inquestionável a
raça de uma pessoa, já que aspectos políticos, étnicos e sociais podem
desempenhar papel crucial na sua definição (Chor et al., 2005; Krieger, 2000a;
Jones, 1991).
Nesse sentido, Pearce et al.
(2004, p.16) salientam que a concepção de que genótipo determina fenótipo é
errônea, pois, embora fatores genéticos tenham influência sobre a saúde, eles
são "apenas uma peça de uma conjuntura mais ampla". A constante
interação entre genes e ambiente indica que poucas doenças são puramente
hereditárias, mesmo se elas forem genéticas. Estudos realizados por esses
pesquisadores na Nova Zelândia evidenciaram que doenças hereditárias puramente
genéticas são muito raras - a exemplo de Fibrose Cística (1/2.300 nascimentos),
Distrofia Muscular de Duchenne (1/3000) e Doença de Huntington (1/10.000) - e
representam uma pequena proporção da carga total de doenças.
Desse modo, a suposição de
que doenças são genéticas porque elas ocorrem em pessoas de uma mesma família,
pode, na realidade, estar refletindo muito mais um ambiente e estilo de vida
comum do que uma influência genética (Pearce et al., 2004). Estudos têm
evidenciado que fatores genéticos têm menos importância na determinação de
adoecimento e mortalidade da população do que fatores ambientais. Por exemplo,
tendências observadas nas taxas de mortalidade fornecem evidências de que
fatores genéticos são insuficientes para explicar diferenças raciais em saúde,
haja vista que a melhoria das condições de vida se relaciona com a redução de
muitas doenças, sugerindo fortemente que elas não são, sobretudo, genéticas
(Pearce et al., 2004).
O uso da variável raça/cor
da pele, em Saúde Pública, como um significado de identidade da origem
geográfica das pessoas ou como marcador genético não tem sentido porque a
ciência já demonstrou que, do ponto de vista das ciências biológicas, há maior
variação genética entre indivíduos com características fenotípicas semelhantes
do que entre aqueles com fenótipos diferentes (Southern Education Foundation -
SEF, 2001). Portanto, do ponto de vista genético: "a única coisa certa é
que um indivíduo é um ser humano" (Torres, 2001, p.189). Dessa forma, todos
os seres humanos pertencem a uma mesma espécie, o que derruba a ideia de raças
geográficas (SEF, 2001). O consenso que há entre os autores é que o uso da
variável raça/cor poderá ser útil apenas como marcador do risco de
discriminação ou de exposições sociais.
Por outro lado, Travassos e Williams (2004)
chamam a atenção para as limitações dos estudos que analisam a raça/cor na área
de Saúde Pública e, em especial, destacam os seguintes problemas: não
conceituação e justificativa da utilização da variável raça/cor nos estudos de
desigualdades em saúde; a utilização desta variável sem que a mesma esteja
acompanhada por uma ou mais variáveis de estratificação social para evitar erro
de especificação do complexo de riscos; e interpretações e conclusões
simplistas que podem levar à ênfase espúria na explicação dessas desigualdades.
Chor e Lima (2005, p.8) chamam a atenção para os métodos classificatórios de
raça/cor. A combinação de autoclassificação e classificação por terceiros,
embora seja considerada como método padrão-ouro, deve ser aplicada de acordo
com o objeto de estudo, já que, sendo raça/etnia entendida como uma
"construção sociocultural, o conceito de "padrão-ouro" não
parece ser adequado".
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